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健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなとき
健康保険被扶養者(異動)届【栗本鐵工所用】	用紙	記入例	家族が加入・脱退するとき
健康保険被扶養者(異動)届【関係会社用】	用紙	記入例	家族が加入・脱退するとき
被扶養者についての現況届	用紙	記入例	家族が加入するとき
給与証明願	用紙	-	家族の勤務先の事業主が作成
同意書（雇用保険受給放棄）	用紙	-	加入する家族が失業手当の受給を放棄するとき
健康保険別居・同居届	用紙	記入例	単身赴任時・学生が下宿時など住所が変わるとき
別居被扶養者生計維持関係現況届	用紙	-	別居の家族を扶養するとき
健康保険氏名・続柄・住所変更(訂正)届	用紙	記入例	結婚や引越しで氏名住所が変更になるとき
健康保険限度額適用認定証交付申請書	用紙	記入例	入院等で医療費が高額になるとき
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書	用紙	記入例	住民税非課税の場合
健康保険育児休業等取得者申出書	用紙	記入例	育児休業を申請・延長・終了するとき
健康保険被保険者証滅失・毀損届　再交付申請書	用紙	記入例	保険証の再交付を申請するとき
健康保険限度額適用認定証滅失毀損届	用紙	-	限度額認定証を紛失したとき
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書	用紙	-	70歳以上の本人・家族の方の負担割合の決定
高齢受給者証滅失毀損届	用紙	-	高齢受給者証を紛失したとき
高齢受給者証再交付申請書	用紙	-	高齢受給者証を紛失したとき

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなとき
傷病手当金請求書	用紙	記入例	病気やけがで仕事を休んだとき
傷病手当金（同意書）	用紙	-	最初の傷病手当金請求時
療養費支給申請書(治療用装具)	用紙	記入例	医師の指示により治療用装具を購入したとき
療養費支給申請書(立替払等)	用紙	記入例	医療費を立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書（はり・きゅう用）	用紙	-	医師の指示により鍼灸師の手当てを受けたとき
療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用）	用紙	-	医師の指示によりあんま・マッサージ師の手当てを受けたとき
海外療養費支給申請書	用紙	記入例	海外で受診したとき
出産育児一時金申請書	用紙	記入例	窓口で出産費用を全額支払って出産したとき
出産手当金請求書	用紙	記入例	出産のため仕事を休んだとき
出産育児一時金選択届	用紙	-
家族出産育児一時金選択届	用紙	-
出産育児一時金申請書（受取代理用）	用紙	-	出産するとき（受取代理制度を利用する場合）
出産育児一時金受取代理取下書	用紙	-
出産育児一時金受取代理人変更届	用紙	-
埋葬料（費）請求書	用紙	記入例	死亡したとき
移送費支給申請書	用紙	記入例	入院や転院で移送が必要なとき
特定疾病療養受療証交付申請書	用紙	記入例
健診補助金支給申請書（契約外健診機関用）	用紙	記入例	契約外の健診機関で受診したとき
特定健診質問票（契約外健診機関用）	用紙	-

第三者行為・事故に関する書類

名　称	申請書	記入例	こんなとき
事故報告書(兼 第三者行為傷病届)	用紙	-
第三者傷害健康保険診療許可願	用紙	-
第三者傷害誓約書	用紙	-
第三者傷害同意書	用紙	-
第三者傷害念書	用紙	-

任意継続保険に関する書類

名　称	申請書	記入例	こんなとき
任意継続のしおり（R7年3月1日改定）	用紙	-
任継保険料早見表(2025年4月より)	用紙	-
任継保険料振込明細書	用紙	記入例
任意継続被保険者資格取得申請書	用紙	記入例	健保給付金の振込先口座をご登録いただいております。その際の振込先口座の通帳のコピーの添付をお願いします。
任意継続被保険者脱退届	用紙	記入例
任意継続被保険者諸変更届	用紙	-

事業所担当者が使用する書式

名　称	申請書	記入例	こんなとき
健康保険資格取得届【関係会社用】	用紙	記入例
健康保険資格喪失届	用紙	記入例
健康保険算定基礎届	用紙	記入例
健康保険月額変更届	用紙	記入例
健康保険育児休業終了時報酬月額変更届	用紙	記入例
健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届	用紙	記入例
健康保険賞与支払届	用紙	記入例
健康保険新規適用・変更・全喪届	用紙	記入例
傷病手当金計算方法変更について（平成28年4月改正）	用紙	-
傷病手当計算書	用紙	-
高額療養費案内	用紙	-
被扶養者認定フローチャート	用紙	-
提出書類確認フローチャート	用紙	-